РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ (РС)
Що таке розсіяний склероз? Сучасні підходи до лікування. (ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТА)

Розсіяний склероз – це хронічне набуте аутоімунне запально-дегенеративне захворювання центральної нервової системи, що характеризується прогресуючим перебігом. При цьому у різних ділянках ЦНС (головний та спинний мозок) виникають вогнища запалення, а паралельно цьому відбувається дегенеративні, атрофічні процеси, заміщення нормальної структури нервової тканини так званими «склеротичними бляшками». У місцях виникнення запалення відбувається руйнування мієлінової оболонки, що вкриває та ізолює нервові волокна (і відповідає за нормальне проведення імпульсів по нервовим волокнам), а пізніше при подальшому розвитку хвороби й незворотнє ураження самих нервових волокон та більш дифузно розповсюджені дегенеративні та атрофічні зміни з боку нервової тканини вцілому.

При розсіяному склерозі різні відділи ЦНС ушкоджуються унаслідок атаки з боку власної імунної системи, тому це захворювання відносять до групи аутоіммунних захворювань. За рахунок порушення структури та функції мієліну (мієлінової оболонки) порушується проведення нервових імпульсів. Захворювання, при яких уражається мієлінова оболонка нервових волокон, називаються демієлінізуючими («ті, що позбавляють мієліну»).

Мієлін – речовина ліпідної та білкової природи, з якої в основному складається ця оболонка, і ця речовина руйнується у різних ділянках ЦНС (тобто розсіяно) на різних етапах захворювання, а замість неї утворюються так звані «склеротичні» бляшки або рубці. Звідси і назва захворювання – «розсіяний склероз».

Захворювання звичайно характеризується розвитком загострень (рецидивів, атак), коли, як вважається, в основному і відбувається утворення нових запальних вогнищ та «бляшок», які перешкоджають проведенню нервових імпульсів у ЦНС. Загострення захворювання у таких хворих чергуються з періодами покращення (ремісії) або стабілізації стану. Така форма хвороби, так звана рецидивуюча ремітуюча (коли загост­рення чергуються з періодами покращення), спостерігається у приблизно 65% хворих на РС у розвинених країнах. Згідно деяких даних, в Україні частка таких хворих складає лише біля 35%, що, імовірно, є результатом невчасного встановлення діагнозу із запізненням на 10–15 років, коли рецидивуюча ремітуюча форма перетворюється на вторинно-прогресуючу форму РС, коли хвороба набуває повільного безперервно прогресуючого перебігу.

Розсіяний склероз звичайно уражає молодих працездатних людей у віці 20–40 років, коли вперше виникають його симптоми, частіше жінок, і є найбільш поширеною неврологічною причиною інвалідизації у цій віковій групі.

Що викликає РС?

Відомо, що ця хвороба являє собою аутоімунний процес, тобто порушується нормальне функціонування імунної системи. В результаті цього, імунна система, яка в нормі протидіє збудникам інфекцій, що потрапляють до нашого організму зовні (напр., бактерії, віруси), починає схожим чином діяти проти речовини нервової системи (мієліну) та клітин, що її виробляють (олігодендроцитів), в результаті чого виникають вогнища запалення у головному та спинному мозку. Тобто, за аутоімунних захворювань клітини організму починають руйнувати власні тканини, як чужорідні, а у хворих на РС мішенню для такого руйнування стає мієлін ЦНС.

Вважається, що такий аутоімунний процес може бути спровокований вірусними та іншими інфекціями, гострим та хоронічним стресом, неблагоприємними факторами довкілля тощо. Схильність до РС обумовлена генетичними (спадковими) факторами.

Узагальнюючи, події, що призводять до захворювання на розсіяний склероз і ураженням ним центральної нервової системи, можна уявити таким «ланцюгом»:

•    Генетично обумовлена схильність імунної системи + провокуючий фактор (інфекція або інші фактори довкілля) > що призводить до >
•    Порушення в імунній системі з розвитком аутоімунного процесу (дія проти себе) + підвищена проникливість активованих імунних клітин до ЦНС
> що призводить до >
•    Ураження аутоімунним процесом нервової системи з розвитком РС.

Важливо розуміти, що розсіяний склероз – це не захворювання нервової системи само по собі, а ураження нервової системи ВНАСЛІДОК порушення функціонування імунної системи вцілому.

на початок сторінки


Які симптоми РС?

Пацієнту з розсіяним склерозом на початку захворювання може бути досить важко описати свої симптоми, тому що зазвичай вони то з’являються, то зникають. Типовим для РС є їх розділеність у часі та просторі. Тобто, ці симптоми уражають різні частини тіла у різні періоди. Наприклад, пацієнт може відмічати покращення відчуття оніміння в руці, але через декілька місяців за цим слідує слабкість у нозі або розлади зору, порушення координації і т.п.

РС проявляє себе так званою «розсіяною» органічною неврологічною симптоматикою, зокрема, розладами зору, патологією рухової, чутливої, координаторної сфер, порушенням функції тазових органів. Початок хвороби може бути як бурхливим, так і настільки м’яким, що людина протягом тривалого часу може не помічати її симптомів. РС може бути складним для діагностики захворюванням, тому що більшість його симптомів не є специфічними лише для РС і можуть спостерігатись у будь-якій комбінації.

Ознаками, які повинні насторожувати у відношенні РС є оніміння та поколювання у кінцівках, затерпання кінцівок або частини тулубу, відчуття вібрації у нижніх кінцівках, нечіткість зору, розпливання або двоїння перед очима, порушення рівноваги та почерку. Типовими симптомами є загальна втомлюваність, безпідставне відчуття виснаженості, слабкість або відчуття скованості у нижніх кінцівках, невиразність мови, часті поклики до сечопуску, закрепи тощо. Нерідкими є відчуття болю, такі як ниючі, що погано піддаються опису, болі у нижніх кінцівках та спині. Інколи у комплексі симптомів РС відмічається зниження уваги та пам'яті. У частини пацієнтів першим проявом захворювання може бути раптове зниження зору на одне око внаслідок так званого ретробульбарного невриту.

Зазначені симптоми можуть виникати або підсилюватись під час або через деякий час після простудних захворювань, тривалих стресових ситуацій, а часто і без будь-яких явних передумовників. У більшості хворих на РС спостерігається підвищення чутливості до тепла (перегріву – наприклад, гарячий душ або перебування у спеці можуть провокувати виникнення або погіршення симптомів хвороби).

Ці симптоми не є єдиними можливими і можуть спостерігатись у будь-якому поєднанні, а їх вираженість може бути як незначною, так і такою, що суттєво обмежує пересування або інші функції хворого на РС.

Треба підкреслити, що наявність одного чи декількох із зазначених симптомів ще не означає, що у пацієнта розсіяний склероз, т.я. існує багато інших причин для їх появи, і лише детальний аналіз лікарем-неврологом всього комплексу симптомів, часу і характеру їх появи, протікання, відповідних лабораторних та інструментальних даних, може встановити правильний діагноз.

на початок сторінки


Яким чином встановлюється діагноз РС?

В наслідок того, що на початку захворювання найчастіші симптоми (такі як порушення чутливості, відчуття втоми, болю) не завжди можуть бути об’єктивно оцінені або підтверджені, незавжди є очевидними для лікаря, нерідко на ранніх стадіях захворювання встановлюються інші (помилкові) діагнози. Однак, з часом типовий перебіг захворювання призводить до встановлення правильного діагнозу. Діагноз розсіяного склерозу встановлюється на таких засадах:

•    Наявність у пацієнта щонайменше двох підтверджених загострень;
•    Повне неврологічне дослідження та ретельне вивчення історії розвитку захворювання для виявлення ознак захворювання та симптомів, що спостерігалися раніше;
•    МРТ (магнітно-резонансна томографія) головного та спинного мозку, що дозволяє отримати деталізовані зображення головного та спинного мозку, включаючи типові вогнища ураження РС.

МРТ є методом дослідження номер один для півтвердження діагнозу розсіяного склерозу, а також відслідковування його прогресування з часом. МРТ може виявити характерні вогнищеві зміни у головному мозку у 95% пацінтів з розсіяним склерозом, а у разі ураження спинного мозку у 75% пацієнтів. Не зважаючи на досить високу точність МРТ, найважливішою для діагностики РС, як і раніше є клінічна оцінка історії захворювання, симптомів і неврологічного статусу.

На теперішній час для встановлення діагнозу «розсіяний склероз» використовуються так звані критерії МакДональда перегляду 2005 року (McDonald, 2005), що включають в себе дані про характер протікання захворювання та додаткові МРТ або лабораторні дані, наявність яких необхідна для безсумнівного встановлення діагнозу. Детальніше про ці критерії при необхідності Ви можете дізнатися у свого лікаря. Але у будь-якому випадку, діагностика базується на доказу (згідно клінічних симптомів чи МРТ) виникнення з часом захворювання нових вогнищ ураження в нервовій системі пацієнта.

У найбільш типовій ситуації для отримання такого доказу і правомірності встановлення діагнозу «розсіяний склероз» повинні бути: 1) щонайменше ДВІ атаки (загострення) з типовими симптомами та їх типовим перебігом, та 2) зміни на МРТ головного мозку характерні для розсіяного склерозу.

на початок сторінки


Яка розповсюдженість РС?

У світі налічується близько 3 млн. людей, що страждають від РС.

Географія проживання вочевидь є важливим фактором. Люди з екваторіальних регіонів світу мають значно нижчий ризик захворіти на розсіяний склероз, ніж ті, що проживають у північних районах.

Найбільш розповсюджений РС в країнах з помірним кліматом, до яких відноситься і Україна. В межах України, РС найбільш розповсюджений у західних областях. В Україні, згідно останніх досліджень, налічується біля 18 000 – 21 000 хворих на РС, але реальна кількість хворих може бути суттєво більшою, з огляду на поєднання складнощей вчасної діагностики та доступності необхідних методів діагностики для значної частини населення України.

на початок сторінки


Хто має найбільший ризик захворіти на РС?

Початок (дебют) РС відбувається переважно у віці від 20 до 40 років (хоча початок інколи буває і в дитячому віці або у віці понад 40 років, рідко раніше ніж 15 років), при цьому кількість жінок, що хворіють на росіяний склероз, майже вдвічі перевищує кількість чоловіків. Хвороба найбільш розповсюджена серед представників білої раси, особливо серед тих, що народилися в північній Європі та північній Америці. Рідше РС зустрічається в південній Європі, Азії та в Африці.

Якщо людина до 15-річного віку проживає на території з низькою частотою РС, ризик захворіти на розсіяний склероз значно нижчий, і, напаки, якщо людина до 15-річного віку проживає на території з високою частотою РС, ризик захворіти на розсіяний склероз значно вищий.

При цьому, якщо людина після 15-річного віку переїзжає з території з високим ризиком РС на територію з низьким ризиком РС, ризик захворіти так і залишається високим. І, навпаки, якщо людина після 15-річного віку переїзжає з території з низьким ризиком РС на територію з високим ризиком РС, ризик захворіти у цієї людини так і залишається низьким. Вочевидь, незалежно від того, які фактори довкілля призводять до підвищеного ризику захворіти на РС, вони діють в основному до 15-річного віку.

Враховуючи неоднорідну розповсюдженість РС у світі, можна стверджувати, що схильність до РС обумовлена спадковими факторами та факторами довкілля, спадковими особливостями імунної системи у конкрентної особи, але таку схильність на даний момент, нажаль, не можна визначити загальнодоступними аналізами.

на початок сторінки


Чи передається розсіяний склероз від людини до людини?

Ні. Розсіяний склероз не є заразним захворюванням, і на теперішній час не відомо випадків передачі захворювання від однієї людини до іншої.

на початок сторінки


Чи передається розсіяний склероз спадково?

Хоча розсіяний склероз і не вважається типовою спадковою хворобою, відмічено, що у деяких випадках розсіяний склероз може спостерігатись у декількох членів однієї родини у різних чи одному поколінні, що обумовлено не безпосередньою передачею захворювання від батьків до дітей, а передачею спадкової схильності імунної системи до розвитку розсіяного склерозу та інших аутоімунних захворювань.

Найближчі родичі хворих на розсіяний склероз мають досить високий ризик захворіти на РС. У близнюків ризик захворіти на розсіяний склероз, якщо один з них вже хворіє на РС, становить 60%. У рідних сестер і братів хворих на РС, або дітей батьків хворих та РС, цей ризик становить 3–5%.

на початок сторінки


Яка смертність внаслідок РС?

Вважається, що розсіяний склероз не є летальним, тобто таким, що призводить до смерті. Середня тривалість життя складає 90% від тривалості життя умовно здорових осіб. Якщо смерть пацієнта у деяких випадках і пов’язана з розсіяним склерозом, зазвичай це відбувається не в наслідок самого РС, а в наслідок можливих ускладнень на пізніх стадіях захворювання, таких як пневмонія, інфекція сечовидільної системи чи сепсис. Але РС звичайно призводить до різного ступеню обмеження фізичних і соціальних можливостей, тобто інвалідизує пацієнтів. З часом інвалідизація може досягати рівня значного порушення пересування та самообслуговування.

на початок сторінки


Чи впливає РС на здатність мати дітей?

Ні. Розсіяний склероз зазвичай не впливає на перебіг вагітності, здатність до пологів та здатність мати дітей. Але вираженість і характер неврологічних порушень при РС можуть впливати на план розродження жінки.

Крім того, деякі медикаменти, що використовуються у лікуванні РС, можуть негативно впливати на розвиток плода або перебіг вагітності, і їх застосування протипоказано у разі вагітності або кормління груддю (про що можна дізнатись додатково у вашого лікаря).

на початок сторінки


Чи впливає вагітність на перебіг РС?

Так. Але відповідь на це питання не є однозначно позитивною або негативною. Гормональний фон жінки має вплив на ризик загострень і прогресування РС, деякі гормони знижують цей ризик, а деякі навпаки – підвищують. Імовірно, інші фактори, пов’язані з вагітністю та народженням дитини, також мають вплив на перебіг РС.

Від неврологів та гінекологів жінка з РС може почути застереження у відношенні народження дітей, які у своєму спектрі коливаються від обережних попереджень до категоричної заборони вагітності, що не зовсім відповідають дійсності.

Насправді, ситуація виглядає дещо інакше.

Вважається, що у період вагітності, особливо у другій її половині, ризик загострень розсіяного склерозу суттєво нижче ніж до вагітності. Але після пологів, особливо у перші 6–12 міс ризик загострення захворювання або його перших клінічних проявів (дебюту) майже у 3 рази вище ніж до вагітності. Підвищений ризик загострення РС відноситься і до перерваної вагітності (наприклад, медичний аборт або викидень).

Нерідко перші прояви РС відмічаються саме на протязі першого року після пологів. Непоодинокими є випадки, коли на протязі першого року після пологів відмічається загострення або суттєве погіршення стану жінки хворої на РС. (Саме на цих короткосрокових ризиках і базуються часом категоричні заяви неврологів та гінекологів).

Проблема може полягати в іншому. Якщо жінка із загостренням РС після пологів не звертається вчасно, або не звертається взагалі, допускаючи незворотніх порушень і погіршення свого здоров’я, або при зверненні не отримує вчасного і правильного лікування, то, відповідно, і прогноз РС у такій конкретній ситуації може бути гіршим.

Але як саме вагітність та наявність у жінки дітей впливає на перебіг РС у довгостроковій перспективі? На сьогодні немає даних які б однозначно вказували на те, що вагітність та наявність дітей у жінки хворої на РС негативно впливає на прогноз у довгостроковій перспективі.

Через 2 роки після пологів ризик прогресування та частоти загострень РС суттєво не відрізняється від ризику до вагітності. Існують дані, які вказують, що у довгостроковій перспективі (понад 10–15 років від встановлення діагнозу розсіяного склерозу) у жінки, яка народила дітей вже хворіючи на РС, або навіть до появи симптомів РС, прогноз у відношенні інвалідності може бути навіть дещо краще ніж у жінки, яка ніколи не мала дітей.

Останнім часом є дані, які вказують на те, що ризик загострень РС після пологів нижче у матерів, що використовують природне вигодовування дитини (на період кормління груддю).

на початок сторінки


Чи впливає куріння на перебіг РС?

Так. Куріння підвищує ризик захворіти на розсіяний склероз. Крім того, куріння прискорює прогресування розсіяного склерозу, вогнищевих та атрофічних змін головного мозку, інших дегенеративних процесів, що відбуваються на фоні цього захворювання. У пацієнта з розсіяним склерозом, що курить, РС раніше перетворюється у вторинно-прогресуючу форму, а інвалідизуючі порушення виникають раніше ніж у пацієнта, що не курить.

Тому першим кроком, що можна зробити для лікування РС та покращення його прогнозу, якщо пацієнт курить, є позбавлення залежності від тютюну.

на початок сторінки


Які форми РС існують?

Лікарі описують форми РС у різний спосіб. Нерідко у вітчизняній неврології можна зустріти терміни «цереброспінальна», «церебральна», «спінальна» або «мозочкова» форма РС, тобто вказується симптоми ураження якого відділу нервової системи переважають у конкретного хворого (головного та спинного, спинного мозку, мозочка, відповідно). Але подібна класифікація є дещо застарілою і майже напевно не вказує ні характер перебігу захворювання, ні його прогноз, ні лікування, яке потребує пацієнт у конкретному випадку.

В сучасній неврології виділяють п’ять основних форм (перебігу) розсіяного склерозу, а саме:

1)  Рецидивуючий ремітуючий РС (в літературі також використовуються рівнозначні терміни «ремітуючий», «рецидивуючий») вважається типовим перебігом – коли періоди загострення (рецидиви) чергуються з періодами покращення (ремісіями);

2)  Рецидивуючий-прогресуючий перебіг – коли після кожного загострення не наступає відновлення неврологічних функцій, а в періоди між загостреннями триває суттєве наростання неврологічної симптоматики;

3)  Первинно-прогресуючий РС – коли початок захворювання повільний без явного епізоду початку, і захворювання протікає без явних загострень, але на протязі років поступово накопичуються ті чи інші неврологічні порушення;

4)  Вторинно-прогресуючий РС – варіант, у який у більшості випадків через декілька років або навіть десятиріччя після виникнення хвороби перетворюються рецидивуюча та рецидивуючо-прогресуюча форми РС, при цьому відмічається повільне але невпинне наростання неврологічних порушень;

5) Клінічно ізольований синдром – дебют РС (тобто, перші клінічні прояви) на даний момент виділяється в окрему форму, т.я. на цьому етапі, зазвичай, форма перебігу у майбутньому ще невідома (можливі 3 перші з вище зазначених варіантів).

Розуміння цих форм РС важливо для вибору тактики лікування в тому чи іншому випадку і на різних стадіях захворювання.

При РС у нервовій системі паралельно відбувається два патологічних процеси: 1) виникнення вогнищ запалення у різних ділянках головного та спинного мозку і утворення так званих «склеротичних бляшок» – типово ці вогнища запалення виникають при загостренні або в найближчий час перед появою симптомів загострення, і так звані 2) «дегенеративні» зміни головного та спинного мозку, що з часом призводять до різного ступеню вираженості атрофії ділянок ЦНС – звичайно відбувається повільно на протязі всього захворювання. Той чи інший патологічний процес і його інтенсивність переважають при різних формах РС.

Вважається, що при рецидивуючих формах РС основну роль у виникненні симптомів відіграють процеси утворення вогнищ запалення, а при первинно- та особливо вторинно-прогресуючому РС на перший план виступають дегенеративні процеси у ЦНС. Зазвичай, чим довше триває захворювання, тим більш явними є дегенеративні процеси і менш явними запальні – що має значення при виборі лікування у хворих з різними формами РС та різною тривалістю захворювання.

на початок сторінки


Як визначають форму РС?

Спостерігаючи стан хворого протягом певного часу лікарі визначають, що є типовим для цього пацієнта – постійне, безперервне прогресування захворювання, чи чергування періодів погіршення та покращення або стабілізації стану.

на початок сторінки


Що таке загострення РС?

Загострення являє собою появу нових неврологічних симптомів або значне поглиблення старих, які відповідають клінічній картині розсіяного склерозу і які тривають більше ніж 24 години (звичайно, протягом декількох днів або тижнів), якщо ці симптоми мають місце за умови відсутності інших причин та відсутності суттєвих змін з боку загального стану здоров’я (таких як лихоманка, інфекційні захворювання або інші достатньо серйозні не-неврологічні захворювання). Загострення виникають час від часу при рецидивуючо-ремітуючій або рецидивуючо-прогресуючій формах РС.

на початок сторінки


Що таке «клінічно достовірний розсіяний склероз»?

Термін «клінічно достовірний (або безсумнівний, підтверджений) розсіяний склероз» означає, що у пацієнта клінічно підтверджено появу нових вогнищевого ураження головного та/або спинного мозку через деякий час після перших проявів захворювання. Звичайно це означає, що у пацієнта фіксується повторна атака (загострення) захворювання, так як, вважається, що саме у період загострення у більшості випадків виникають нові вогнища ураження ЦНС. Це можуть бути вогнища як попередньої локалізації, так і в інших місцях головного чи спинного мозку. В залежності від локалізації вони можуть себе проявляти тими чи іншими неврологічними симптомами.

Тобто, «клінічно достовірний розсіяний склероз» встановлюється при повторному загостренні РС та/або при наявності ознак прогресування захворювання з появою нових симптомів, що вказують на нові вогнища ураження нервової системи.

на початок сторінки


Що таке «клінічно ізольований синдром»?

В контексті розсіяного склерозу термін «клінічно ізольований синдром» означає дебют захворювання, тобто перші неврологічні прояви характерні для РС, або перше загострення, інакше називається “підозрюваний розсіяний склероз”. Це означає появу у пацієнта симптомів характерних для РС, підтвердження на МРТ вогнищевого ураження білої речовини головного мозку характерного для РС, але на момент констатації цих перших проявів ще неможливо застосувати діагноз «клінічно достовірний (безсумнівний) розсіяний склероз», так як на момент оцінки стану пацієнта ще відсутні ознаки виникнення порторного та нового вогнищевого ураження (відсутність повторного загострення та відсутність нових симптомів за час спостереження, відсутність нових вогнищевих змін при виконанні повторної МРТ).

на початок сторінки


Що таке розсіяний енцефаломієліт?

Нерідко у вітчизняній пострадянській неврології при першому загостренні або перших проявах РС (тобто, клінічно ізольований синдром) встановлюється діагноз «розсіяний енцефаломієліт», який, однак, дещо дезінформує пацієнта щодо дійсності його стану і високого ризику розвитку клінічно достовірного розсіяного склерозу. У поодиноких випадках клінічно ізольований синдром (або підозрюваний розсіянийй склероз) так і залишається єдиним загостренням РС у житті пацієнта, без явного прогресування захворювання у подальшому. У переважної ж більшості пацієнтів з часом з’являються докази прогресування захворювання і виникнення нових вогнищевих змін у нервовій системі (тобто повторні загострення, поява нових симптомів, що вказують на нові вогнища ураження у ЦНС, або поява нових вогнищ на МРТ), що у такому випадку автоматично робить діагноз «клінічно достовірним розсіяним склерозом».

Нажаль, у вітчизняній неврології діагноз «розсіяний енцефаломієліт» нерідко так і залишається з пацієнтом на довгі роки, незважаючи на присутність достатніх діагностичних критеріїв для встановлення діагнозу розсіяного склерозу та всіх можливих доказів його прогресування (повторні загострення, симптоми ураження нових відділів нервової системи, зміни на МРТ тощо), тобто офіційно не вказується наявність у пацієнта клінічно достовірного РС, що відбувається по причині відсутності розуміння проблеми розсіяного склерозу з боку спеціаліста, недбалості, або ніби-то «на благо пацієнта». В результаті цього пацієнт може роками залишатись неінформованим або дезінформованим щодо свого захворювання і, відповідно, неінформованим відносно лікування потрібного і можливого у цій ситуації.

на початок сторінки


ВИРОК ЧИ ДІАГНОЗ ?

Статистика свідчить, що природний, без лікування, перебіг РС призводить до поступового накопичення неврологічних порушень, що інвалідизують значну частину пацієнтів: через 10 років від початку захворювання біля третини хворих на РС здатні пересуватися лише зі сторонньою допомогою, 50% мають труднощі у виконанні професійних обов’язків, понад 80% змушені змінити роботу, а через 15 років 50% хворих втрачають здатність працювати, самостійно обслуговувати себе і пересуватися без сторонньої допомоги.

Такі цифри могли би примусити будь-кого з пацієнтів впасти у відчай, а їх лікарів опустити руки, при підтвердженні діагнозу розсіяного склерозу. Так і було до 90-х років ХХ століття.

Хоча відповідь на це запитання до сих пір залишається неоднозначною, на теперішній час у пацієнта є надія на ефективний вплив на перебіг захворювання і поліпшення його прогнозу, та якості життя людини з РС.

Ситуація суттєво змінилась з розробкою і появою новітніх медикаментів для лікування цього захворювання, що стали використовуватись на протязі останніх 20 років. Це так звані медикаменти першої лінії: глатирамера ацетат та інтерферони-бета (див. нижче). З часом з’явився досвід у використанні інших медикаментів, таких як цитостатики та інших. Перелік медикаментів ухвалених для лікування РС на даний момент досить обмежений, але в останні роки відбувається надзвичайно інтенсивне вивчення і розробка нових потенційно більш активних та більш доступних препаратів для лікування розсіяного склерозу.

Вирішення цього питання звичайно залежить від вдалої взаємодії пацієнта та досвідченого лікаря, своєчасного прийняття виважених рішень, планування на майбутнє.

на початок сторінки


Як вимірюють ступінь інвалідизації і прогресування РС?

Ступінь інвалідизації (недієздатності) і прогресування РС визначається за допомогою дослідження неврологічних функцій організму, або функціональних систем (ФС), таких як м’язова сила, гострота зору, чутливість, здатність пересуватись та ін., а також даних МРТ на протязі захворювання. Оцінюється також здатність до самообслуговування, ходити без сторонньої допомоги та жити повсякденним життям.

З цією метою використовують так звану Розширену Шкалу Статусу Недієздатності (в спеціальній літературі її позначають скорочено EDSS або шкалою Куртцке, за прізвищем лікаря, який створив її). Ця шкала дозволяє визначити сумарний рівень порушень неврологічних функцій у пацієнта. Шкала має градацію від 0 до 10 балів; згідно неї чим бал є вищим, тим більше ступінь недієздатності.

на початок сторінки


Що таке EDSS, та що означають бали?

Розширена Шкала Статусу Інвалідизації (EDSS) або, інакше, шкала Куртцке, визначає ступінь інвалідизації і базується на визначенні порушень неврологічних функцій.

Бали EDSS до 4 та нижче відносяться до пацієнтів, які повністю здатні самостійно пересуватись (здатні пройти не менш ніж 500 м), і конкретний бал визначається по балам у функціональних системах (напр., зір, чутливість, мозочкові функції і т.д.).

Бали EDSS від 4.0 до 5.0 визначаються як балами у функціональних системах, так і відстанню ходьби. В цілому, бал визначається найгіршим з цих двох показників.

Бали EDSS від 5.5 до 8.0 визначаються виключно здатністю пацієнта пересуватись та типом підтримки, що потребується, або здатністю користуватись інвалідним візком.

на початок сторінки


Чи існує можливість передбачити перебіг захворювання у пацієнта з РС?

Перебіг РС значно відрізняється у різних пацієнтів, і навіть у одного пацієнта у різні періоди хвороби. Звичайно важко бути точним у передбаченні перебігу захворювання у конкретного пацієнта. У деяких випадках захворювання може викликати грубу інвалідизацію за рік чи два, у той же час хвороба може протікати «доброякісно», на протязі багатьох років, а інколи і всього життя, не викликаючи значної інвалідизації пацієнта.

Вважається, що кількість загострень у конкретного хворого відповідає ступеню його інвалідизації у майбутньому. Тобто, чим частіші у хворого загострення і чим більше вираженість неврологічної симптоматики у цей час, тим скоріше РС може призвести до більш виражених і стійких неврологічних порушень, в тому числі інвалідизуючих. У цьому відношенні важливі перші декілька років захворювання, з яких звичайно можна робити деякі висновки про ступінь активності РС, більш імовірні варіанти розвитку подій.

У чим більш ранньому віці виникає захворювання, у тим більш ранньому віці можуть виникнути серйозні інвалідизуючі неврологічні наслдіки РС. Тобто, людина яка захворіла у 16-річному віці скоріше за все буде мати серйозні, імовірно інвалідизуючі, неврологічні порушення у більш ранньому віці, ніж людина, яка захворіла в 40-річному віці.

У більшості випадків найбільш типова форма РС, тобто «рецидивуючий ремітуючий РС» з часом (звичайно 3–10 років, інколи раніше або пізніше) перетворюється у «рецидивуючо-прогресуючий», коли на фоні постійного повільного погіршення відмічаються загострення, після яких не відбувається покращення, або, частіше, у «вторинно-прогресуючий РС», коли не відмічається явних загострень взагалі, а лише відбувається повільне невплинне поглиблення вже наявних неврологічних порушень.

на початок сторінки


Яким чином визначається активність захворювання?

Про активність захворювання і його прогресування звичайно лікар робить висновки по таким основним показникам як:

1) частота загострень та їх вираженість,
2) вираженість неврологічних порушень, що виникають під час загострень,
3) вираженість неврологічних порушень, що залишаються після загострень,
4) «накопичення» неврологічних порушень з часом (що оцінюється по шкалі інвалідизації EDSS) та
5) поява чи відсутність нових вогнищевих змін і динаміка атрофічних явищ згідно даних МРТ.

на початок сторінки


Чи можна вилікувати розсіяний склероз?

Ні. На привеликий жаль, на даному етапі розвитку медицині – ні. Не зважаючи на те, що це захворювання є одним з найбільш вивчених в неврології, на сьогодні не існує лікування, яке дозволяє остаточно його вилікувати, і, зважаючи на складність цього захворювання, навряд чи це стане можливим найближчим часом. Розсіяний склероз – хронічне захворювання, яке залишається з пацієнтом на все життя. Але існує лікування, яке може суттєво сповільнювати прогресування захворювання, відстрочувати повторні його загострення, та сповільнювати інвалідизацію пацієнта вцілому.

Різні методики лікування можуть бути більш чи менш ефективними при різних формах РС. На сьогодні стандартом в лікуванні рецидивуючих форм РС (зниженні частоти загострень та сповільнення прогресування РС) вважаються препарати інтерферонів-бета та копаксон, а в лікуванні загострень – глюкокортикоїдні гормони (див. нижче).

Крім вже офіційно ухвалених, так званих «стандартних», препаратів для лікування РС, є ціла низка нових препаратів, як таблетованих так і ін’єкційних форм, що знаходяться на різних стадіях вивчення і удосконалення їх використання, які з часом можуть стати основними в лікуванні даного захворювання, так як попередні дані відносно їх ефективності і переносимості є досить обіцяючими.

Крім того, існують методики, які дозволяють впливати на вираженість тих чи інших конкретних симптомів, і таким чином покращувати якість життя пацієнтів з РС.

на початок сторінки


Чи існують лікарські засоби, які здатні попередити РС?

Дотепер не існує медикаментів, методик лікування або дії на організм людини, які б попереджали виникнення розсіяного склерозу, або попереджали перетворення перших його проявів у клінічно достовірний розсіяний склероз. У той же час, існують засоби, які можуть сповільнювати або відстрочувати, навіть на тривалий період, перетворення дебюту захворювання (першого ізольованого клінічного синдрому) у «клінічно достовірний РС», тобто виникнення повторного загострення і появу нових вогнищ ураження в нервовій системі. До таких препаратів відносяться інтерферони-бета (див. нижче) та деякі препарати, які на сьогодні знаходяться на стадії вивчення.

на початок сторінки


Які засоби призначені для лікування РС?

Тактика лікування залежить від форми розсіяного склерозу. Вона одна у разі рецидивуючої чи рецидивуючо-прогресуючої, та інша при формах РС без наявності загострень. Треба, сказати, що не всі хворі реагують на лікування однаково, у деяких випадках у одного конкретного пацієнта виявляється ефективним один метод і в той же час неефективним інший альтернативний підхід.

В цілому лікування можна розділити на дві складові:

1) лікування, яке безпосередньо діє на процес захворювання, підлеглі патологічні процеси в імунній та нервовій системі, що викликають загострення і прогресування РС, тобто, лікування, що змінює перебіг і прогресування захворювання,

2) лікування, яке діє на симптоми захворювання, зменшуючи їх і таким чином покращуючи стан хворого, але при цьому не діє на причину захворювання чи його перебіг і прогресування.

У період загострення на сьогодні доказану ефективність в лікуванні загострень РС мають:

1) Глюкокортикоїдні гормони (напр., преднізолон, дексаметазон, метилпреднізолон) – застосування цих препаратів у період загострення а) скорочує період загострення, б) зменшує вираженість неврологічних порушень при загостренні, та в) вираженість порушень, що залишаються після загострення.

Глюкокортикоїди вважаються основним методом і стандартом лікування загострень розсіяного склерозу.

2)  Імуноглобулін (внутрішньовенно) – досвід його використання вказує, що ефективність внутрішньовенного імуноглобуліну може дорівнювати ефективності глюкокортикоїдних гормонів. Звичайно імуноглобулін застосовується у разі недостатньої ефективності глюкокортикоїдів.

3)  Плазмаферез – або «очищення плазми крові» від активних речовин імунної системи, що викликають руйнівну атаку на нервову систему і, відповідно, загострення РС. Ця методика звичайно використовується значно рідше, звичайно у разі неефективності двох попередніх.

Кожна з методик має свої переваги і недоліки, про що Ви можете у разі потреби дізнатись у свого лікаря.

Інша тактика лікування у період ремісії при рецидивуючій і рецидивуючо-прогресуючій формах РС. Для попередження загострень і зменшення накопичення неврологічних порушень з часом захворювання використовують глатирамера ацетат (Копаксон) та препарати двох видів інтерферонів бета – бета-інтерферону 1b (Бетаферон) та бета-інтерферону 1а (Ребіф та Авонекс).

Всі ці препарати потребують тривалого використання, насправді, їх використання є оправданим у разі тривалого застосування (на протязі років), доступні вони лише в ін’єкційній формі. Сенс їх застосування полягає саме в зменшенні ризику загострень і накопичення неврологічних порушень на протязі захворювання, а НЕ в покращенні стану і зникненні вже наявних неврологічних порушень.

на початок сторінки


Що таке інтерферони?

Інтерферонами називають білки, що виробляються клітинами імунної системи організму, та регулюють її функціонування. Поряд з природними інтерферонами, інтерферони синтезують з допомогою біотехнологічних методів. Існує декілька видів інтерферонів, альфа-, бета- та гама-. В лікуванні розсіяного склерозу доказану ефективність мають лише інтерферони-бета. Це такі препарати як Ребіф, Бетаферон, Авонекс. Крім лікування РС, інтерферони, як клас фармакологічних засобів, використовують для лікування різних захворювань, наприклад онкологічних захворювань або вірусних інфекцій. Інтерферони-альфа та –гама, навпаки, можуть мати негативний вплив при застосуванні у хворих на РС.

на початок сторінки


Що таке Копаксон?

Одним з напрямків в терапії РС є Копаксон (Глатирамер Ацетат для ін’єкцій). Він являє собою нестероїдний засіб, що не відноситься до інтерферонів, але звичайно уповільнює розвиток хвороби протягом тривалого часу. Препарат добре переноситься і, зазвичай, не викликає у пацієнтів побічних ефектів.

На сьогодні інтерферони (Ребіф, Авонекс, Бетаферон) та Копаксон вважаються стандартом в лікуванні рецидивуючого-ремітуючого розсіяного склерозу з метою зниження частоти загострень та прогресування інвалідизації – ефективність даних препаратів згідно різних досліджень становить біля 30% (тобто на 30% нижчий ризик виникнення загострень РС та сповільнення накопичення інвалідизуючих неврологічних порушень).

на початок сторінки


Що таке цитостатики?

Крім того, у разі значного швидкого прогресування і повторних загострень незважаючи на використанні глюкокортикоїди, плазмаферез, для сповільнення процесу захворювання інколи використовуються препарати, що звичайно використовуються в лікуванні онкологічних захворювань – так звані «цитостатики», препарати, що порушують утворення білих клітин крові, які відповідають за інтенсивність запальних процесів в організмі людини, напр., Мітоксантрон, Азатіоприн, Циклофосфамід, та ін., хоча ефективність більшості з цих препаратів остаточно не доведена.

В той же час, ці препарати можуть мати ряд потенційно серйозних ускладнень лікування і побічних дій. Тому у разі їх використання лікар і пацієнт повинні чітко визначитись, чи перевищує можлива користь від їх застосування можливі негативні наслідки такого лікування.

На теперішній час лише Мітоксантон вважається достатньо вивченим і є офіційно ухваленим для лікування швидко прогресуючих форм РС, у разі суттєво прискорення прогресування рецидивуючого РС, або при вторинно-прогресуючому РС, коли застосування інтерферонів або глатирамеру ацетата не дозволяє отримати достатнього ефекту у вигляді сповільнення прогресування захворювання.

на початок сторінки


Що таке моноклональні антитіла?

Так звані «моноклональні антитіла», напр., Наталізумаб (Тизабрі) – є складними білковими речовинами, цитостатиками вузьконаправленої дії, що на відміну від звичайних цитостатиків діють лише проти окремих груп клітин імунної системи, що безпосередньо відповідають за різні ланки патологічного процесу при РС.

Найбільший ефект від такого лікування можна очікувати при застосуванні на ранніх стадіях захворювання. Але ці препарати можуть мати ряд потенційно серйозних ускладнень лікування і побічних дій.

Тим не менше, у частині випадків їх застосування є цілком оправданим незважаючи на можливі побічні дії. Це може відноситись до РС на дуже ранніх етапах, коли застосування моноклональних антитіл може серйозним чином призупини прогресування захворювання (напр., Алемтузумаб), або у ситуаціях так званого «злоякісного» або швидко прогресуючого перебігу РС у разі рецидивуючої та рецидивуючо-прогресуючої форм захворювання. Останнє актуально у випадку Наталізумабу (Тизабрі), який на теперішній час є найбільш ефективним препаратом з офіційно ухвалених для лікування РС, перевищуючи ефективність інтерферонів та копаксону майже у два рази.

на початок сторінки


Ухвалене (стандартне) протирецидивне лікування

На сьогодні, незважаючи на досить значний перелік препаратів, що використовуються в лікуванні розсіяного склерозу, офіційно ухваленими і ліцензованим (в Україні або за кордоном) для лікування ремітуючої форми (рецидивуючо-ремітуючої) РС з метою попередження загострень і прогресування неврологічних порушень при цьому захворюванні є всього шість препаратів, а саме:

▪ Копаксон (Глатирамера ацетат)*

▪ Бетаферон (Інтерферон beta-1b; Бетасерон)*
▪ Ребіф (Інтерферон beta-1a)*
▪ Авонекс (Інтерферон beta-1a, в Україні на даний момент не зарєєстрований)

▪ Мітоксантрон (Новантрон)*
▪ Тизабрі (Наталізумаб, в Україні на даний момент не зарєєстрований)

Вище зазначені препарати вважаються достатньо вивченими, їх ефективність доказаною, а їх можливі побічні дії достатньо рідкими або такими, що не перевищують користь від лікування цими препаратами. Чотири перші з них вважаються базисними (тобто основними, препаратами першої лінії) у лікування розсіяного склерозу.

* в Україні також дозволені для використання неоригінальні аналоги цих препаратів, напр.:

глатирамера ацетат – Глатимер (виробник Індія),
інтерферон бета-1а – Бетабіоферон-1а (Україна),
інтерферон бета-1б – Бетабіоферон-1б (Україна),
мітоксантрон – Мітолік, Нітрол (Україна).

на початок сторінки


Нові препарати для лікування РС

Зазначеними препаратами і методиками перелік в арсеналі лікування розсіяного склерозу не закінчується. Триває постійне вивченні даного захворювання і розробка нових препаратів та методик для його лікування, і з часом цілком можлива поява нових можливостей, нових препаратів, що будуть таким ж або навіть більш ефективними при різних формах РС, але з меншим ризиком побічних дій. Деякі з цих нових медикаментів можуть отримати офіційне ухвалення для лікування розсіяного склерозу вже до 2012 р. До медикаментів, що знаходяться на остаточних стадіях випробувань (фаза ІІІ клінічних досліджень), або вже закінчили дослідження, але ще не закінчили процес сертифікації для застосування при РС, відносяться дві основні групи препаратів:

Малі молекули, пероральні препарати, що не потребують застосування у вигляді ін’єкцій:

Кладрибін (вже закінчені дослідження, опубліковані результати, у 2010 р. дозволено використання для лікування РС у Росії (єдина країна, де на даний момент отримано дозвіл); знаходиться у процесі сертифкації для застосування при РС у США )
Терифлуномід (похідна речовина Лефлуномід із східними властивостями на даний момент використовується в лікуванні деяких ревматологічних захворювань )
Лаквінімод
▪ Фінголімод (вже закінчено дослідження, отримані і опубліковані результати, знаходиться у процесі сертифкації для застосування при РС )
▪ Фумарин

Моноклональні антитіла:

Алемтузумаб (на даний момент використовується в лікуванні деяких онкологічних захворювань крові)
▪ Даклізумаб
▪ Ритуксимаб (на даний момент використовується в лікуванні деяких онкологічних захворювань крові, в ревматології та деяких інших областях)

Слід зазначити, що препарати, які сьогодні ми використовуємо як офіційно ухвалене лікування (напр, копаксон, інтерферони), ще у 90-х роках ХХ-го сторічча також перебували у якості експериментральних нових препаратів для лікування РС, а тепер є безперечним стандартом лікування РС. Цілком імовірно, що аналогічний розвиток подій очікує і те, що ми сьогодні називаємо новітнім, що перебуває на етапах дослідження і випробування.

На теперішній час застосування такого нового лікування можливе у двох випадках:

1) в рамках офіційно ухвалених клінічних досліджень по вивченню ефективності та переносимості цих препаратів. Звичайно, у такому випадку лікування і досліждення в ході лікування безкоштовні для пацієнта (за рахунок спонсора дослідження), але воно може здійснюватись тільки в установах, що мають відповідні дозволи вищіх контролюючих інстанцій України (Міністерство охорони здоров’я, Державного фармакологічного центру, Центральної комісії з питань етики) та відповідних інстанцій США та/або ЄС (т.я. зазвичай лише інституції цих країн можуть дозволити собі фінансовий тягар таких проектів).

2) «поза їх основним призначенням», і, відповідно, за кошти пацієнта, якщо ці медикаменти використовуються в інших галузях медицини. Лише деякі з цих нових препаратів теоретично можуть бути доступні (дозволені для лікування інших захворювань, напр., алемтузумаб, ритуксимаб).

Всі ці препарати є в тій чи іншій мірі обіцяючими, і, імовірно, в найближчі декілька років всі або частина з них займе свої позиції серед стандарних препаратів для попередження загострень та прогресування РС.

Ці препарати імовірно мають певні переваги перед лікуванням, що використовується сьогодні. З одного боку, так звані “малі молекули” не потребують ін’єкцій, є зручними для тривалого використання, і за попередніми даними їх ефективність не поступається або перевищує ефективність вже ухвалених інтерферонів та копаксону. З іншого боку, найбільш ефективною групою є моноклональні антитіла, ефективність яких (напр, у разі Алемтузумабу) може в декілька разів перевищувати стандартне лікування, але при застосуванні моноклональних антитіл частіше ніж у звичайній ситуації можуть спостерігатись серйозні побічні дії та ускладнення лікування, що інколи можуть бути дійсно небезпечними, у зв’зку з чим їх застосування безумовно потребує спостереження у спеціаліста кваліфікованого у цій області.

на початок сторінки

Чого слід очікувати від лікування

Реалістичність очікувань від лікування є важливим фактором у протидії хворобі.

Важливо розуміти, що хвороба у будь-якому випадку має прогресуючий перебіг, і з часом відбувається більш чи менш виражене наростання неврологічних порушень, у значної частини пацієнтів з часом ці порушення виявляються інвалідизуючими.

Принциповим моментом є те, що вираженість неврологічних порушень, а в кінцевому рахунку інвалідизації, може суттєво відрізнятись у пацієнта, який отримує відповідне лікування при загостреннях та протирецидивне у період ремісії, та у пацієнта, який не отримує лікування взагалі, або отримує його невчасно, за неоптимальним планом.

▪ Реалістичним очікуванням від лікування загострення РС глюкокортикоїдними гормонами (напр., пульс-терапія із застосуванням метилпреднізолону 1000 мг внутрішньовенно 1 раз/добу на протязі 3-5 днів) є частковий або повний регрес симптомів, що виникли під час даного загострення.

На ранніх етапах захворювання в результаті так званої пульс-терапії глюкокортикоїдними гормонами нерідко, але не завжди, відмічається значний або майже повний регрес симптомів загострення (повернення до рівня, що був перед загостренням). У деяких випадках після лікування загострення стан хворого може бути навіть дещо кращим ніж перед загостренням.

На пізніх етапах захворювання відновлення частіше є частковим (стан дещо гірше ніж до загострення, але краще ніж під час загострення). Досить рідко стан хворого із загосторенням РС не покращується незважаючи на лікування.

Протирецидивне лікування: тобто інтерферони-бета (Бетаферон, Ребіф, Авонекс), глатирамера ацетат (Копаксон), мітоксантрон, наталізумаб та більш нові препарати (фінголімод, кладрибін та ін.).

▪ Реалістичним очікуванням при застосуванні протирецидивного лікування, що призначається на невизначено тривалий термін, є зменшення частоти загострень у випадку рецидивуючого перебігу РС та сповільнення прогресування захворювання.

Ефективність більшості препаратів цієї групи досліджена саме при рецидивуючому перебігу РС, і саме при цій формі захворювання ефективність протирецидивного лікування може бути максимальною. Вважається, що ефективність тим більша, чим раніше розпочинається таке лікування.

Крім того, встановлено, що при застосуванні деяких з цих препаратів вже після першої атаки РС може суттєво відстрочувати повторне загострення та прогресування РС (тобто перетворення дебюту, клінічно ізольованого синдрому, на клінічно достовірний розсіяний склероз).

Ефективність цих препаратів обмежена у разі застосування їх при інших формах РС (первинно- або вторинно-прогресуючих формах), особливо у разі первинно-прогресуючого перебігу захворювання.

Інколи пацієнт вважає, що при застосуванні інтерферонів чи глатирамера ацетату, інших протирецидивних препаратів, йому повинно «стати краще». Таке очікування у більшості випадків є нереалістичним, так як очікуваним ефектом цих препаратів є
1) зниження частоти загострень,
2) зменшення темпів прогресування захворювання, а не зменшення або зникнення вже наявних стійких неврологічних порушень.
Зменшення неврологічних порушень не є очікуваним ефектом і якщо відбувається, то скоріше є виключенням ніж правилом. Ліцензовані на сьогодні препарати, що використовуються у якості протирецидивного лікування (інтерферони, глатирамеру ацетат, мітоксантрон, наталізумаб) звичайно не зменшують вираженість стійких неврологічних порушень.

Ідеальним варіантом при застосуванні протирецидивного лікування є відсутність загострень та відсутність прогресування захворювання, але такий ефект досягається далеко не завжди. Частіше ефективність полягає у наступному: на фоні лікування відмічаються загострення захворювання, але їх частота може бути суттєво нижчою ніж без данного лікування, або нижчою ніж до застосування протирецидивного лікування. Темпи прогресування захворювання у пацієнтів, що отримують протирецидивне лікування, звичайно є суттєво нижчими ніж у пацієнтів, що не отримують такого лікування.

на початок сторінки


Коли потрібно розпочинати лікування?

Важливо знати, що незалежно від конкретного препарату максимальний ефект у відношенні зниження частоти загострень та попередження прогресування РС від застосування як базисних (інтерферонів, копаксону), так і новітніх препаратів можна очікувати при їх ранньому і вчасному використанні. Тому необхідно намагатись отримувати відповідне лікування на якомога ранніх стадіях захворювання, не чекаючи суттєвого, і часто незворотнього, прогресування РС. Типовою помилкою і бідою у протидії розсіяному склерозу є втрачений час.

Досвід використання різних препаратів для лікування розсіяного склерозу вказуює, що має сенс починати лікування навіть у той час, коли діагноз ще звучить як "клінічно ізольований синдром", тобто дебют або перша атака розсіяного склерозу. У такому випадку можна суттєво відстрочити повторне загострення і встановлення діагнозу "клінічно достовірний розсіяний склероз" та прогресування захворювання вцілому.

Численні дослідження вказують на те, що втрата часу і використання навіть найбільш обіцяючих препаратів на пізніх стадіях розсіяного склерозу як правило не має суттєвого позитивного впливу на його перебіг (на відміну від лікування на його ранніх стадіях).

на початок сторінки

Карета С.О., к.мед.н.